慢性病综合干预医生工作指南

第一章 社会动员

一、什么是社会动员

（一）社会动员的由来

（二）社会动员的必要性

二、社会动员内容和方法

（一）社会动员的“五要素”

（二）社会动员的“五部曲”

（三）案例分析——实践出真知

第二章 信息收集

一、信息收集的目的

二、基础信息收集

三、慢性病高危个体和患者管理信息收集

四、信息收集质量控制

（一）信息收集询问调查注意事项

（二）体格检查和实验室检查质量控制

五、信息收集用表及填表说明

第三章 风险评估

一、概述

（一）目的和意义

（二）风险评估的内容和标准

二、个人慢性病风险分类评估报告

（一）意义

（二）报告的内容

（三）阅读要点

三、个人体重评估报告

（一）意义

（二）报告的内容

（三）阅读要点

四、个人血压评估报告

（一）意义

（二）报告的内容

（三）阅读要点

五、个人膳食评估与指导报告

（一）膳食评估的意义

（二）膳食评估的方法

（三）报告的内容

（四）阅读要点

六、个人身体活动水平评估与指导报告

（一）身体活动评估的意义

（二）身体活动评估的方法

（三）报告的内容

（四）阅读要点

第四章 人群分类管理

一、一般人群管理

（一）管理对象

（二）管理内容与方法

二、高危人群管理

（一）概述

（二）膳食指导原则

（三）身体活动指导原则

（四）戒烟干预原则

三、体重管理

（一）体重管理的意义

（二）体重管理的原则

（三）体重管理的对象

（四）体重管理的内容

四、慢性病患者管理

（一）慢性病患者管理的主要内容

（二）高血压患者的规范化管理

第五章 项目评估

一、项目评估的概念和意义

二、项目评估的方法和内容

（一）定性分析

（二）定量分析

三、项目评估案例

（一）慢性病综合干预项目中期评估

（二）35岁以上社区高血压患者身体活动干预效果评估

第六章 信息利用

一、筛查人群人口学分布、行为因素分布、生物因素分布等信息统计汇总

（一）人口学分布

（二）行为因素分布

（三）生物因素分布

（四）其他

二、高危人群和慢性病患者人口学分布、行为因素分布、生物因素分布等信息统计汇总

（一）人口学分布

（二）行为因素分布

（三）生物因素分布

第七章 信息传播与沟通技巧

一、信息传播的基础知识

（一）什么是传播

（二）传播的五要素

（三）传播的分类和特点

二、基本沟通技巧

（一）谈话的技巧

（二）倾听的技巧

（三）提问的技巧

（四）劝服的技巧

附件1 慢性病综合干预控制项目设计方案（摘要）

一、项目覆盖范围

二、项目目标

三、项目原则

四、项目主要内容

五、技术路线

（一）项目实施技术路线

（二）慢性病综合干预工作流程

六、项目发展关键技术

附件2 社区常用口服抗高血压药物表

附件3 不同人群管理指标要求汇总表

附件4 1周膳食记录表及填表说明

一、1周膳食记录表

（一）1700kcal 1周膳食记录表

（二）1800kcal 1周膳食记录表

（三）1900kcal 1周膳食记录表

（四）2000kcal 1周膳食记录表

（五）2100kcal 1周膳食记录表

（六）2200kcal 1周膳食记录表

（七）2300kcal 1周膳食记录表

（八）2400kcal 1周膳食记录表

（九）2500kcal 1周膳食记录表

二、“膳食能量摄入记录表”填表说明

附件5 慢性病管理信息系统使用手册

一、系统介绍

（一）简介

（二）系统的安装与运行

（三）基本概念

二、重点功能介绍

（一）主要功能介绍

（二）医务人员

（三）社区级用户

（四）管理员

推荐参考书目

《慢性病综合干预医生工作指南》的编写是在卫生部疾病预防控制局的领导和支持下，在《2008年度中央补助地方慢性病综合干预控制项目技术方案》、《中央补助地方慢性病综合干预控制项目医生工作手册》和《中央补助地方慢性病综合干预控制项目慢性病管理信息系统使用手册》的基础上，结合各地慢性病防治工作开展的现况，同时考虑了广大医务人员从事慢性病干预技能的需求，在实践基础上，对我国慢性病预防控制工作的理论基础、综合干预技术和技能进行了系统论述。《慢性病综合干预医生工作指南》的出版将进一步促进项目的规范化实施和可持续发展，同时为其他开展慢性病干预的单位和有关人员提供参考与借鉴。