电子病历系统功能规范与分级评价标准解读

上篇 《电子病历系统功能规范（试行）》解读

第一章 总则

第二章 电子病历系统的基础功能

第三章 电子病历系统的主要功能

第一节 电子病历创建功能

第二节 患者既往诊疗信息管理功能

第三节 住院病历管理功能

第四节 医嘱管理功能

第五节 检查检验报告管理功能

第六节 电子病历展现功能

第七节 临床知识库功能

第八节 医疗质量管理与控制功能

第四章 电子病历系统的扩展功能

第一节 电子病历系统接口功能

第二节 电子病历系统对接功能

第五章 附则

下篇 《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》解读

第六章 分级标准的目的与作用

一、进行分级评估的目的

二、评估的范围和主要内容

三、分级标准的作用

第七章 分级评分的原理与方法

第一节 电子病历系统及其评估方法概述

第二节 电子病历系统分级标准的设计原则

第三节 具体项目的功能评估与应用水平评估方法

一、医疗工作流程中的角色与项目

二、电子病历系统功能分级的原则

三、电子病历系统项目功能评分方法

四、电子病历系统有效应用评分

五、综合评分及其计算方法

第四节 医疗机构整体应用水平的评估

第八章 评估的数据采集与计算

第一节 基础数据项规则与获取方法

一、用于评价计算的基础数据

二、用于分析信息化效益的基础数据

三、基础数据的获取

第二节 考察项目功能与应用范围数据的获取

一、计算应用水平综合评分的一般规则

二、评分数据的填写与评分示例

第三节 整体应用水平评分的计算

第九章 考察项目各级功能的要求与评估要点

第一节 病房医师

一、病房医嘱处理

二、病房检验申请

三、病房检验报告

四、病房检查申请

五、病房检查报告

六、病房病历记录

七、病房医疗知识

第二节 病房护士

一、患者管理与评估

二、医嘱执行

三、护理记录

第三节 门诊医师

一、处方书写

二、门诊检验申请

三、门诊检验报告

四、门诊检查申请

五、门诊检查报告

六、门诊病历记录

七、门诊医疗知识

第四节 检查科室

一、申请与预约

二、检查记录

三、检查报告

四、检查图像

第五节 检验科室

一、标本处理

二、检验结果记录

三、检验报告

第六节 治疗科室

一、治疗记录

二、手术预约与登记

三、麻醉信息

四、监护数据

第七节 医疗保障

一、血液准备

二、配血与用血

三、门诊药品准备与调剂

四、病房药品配置

第八节 病历管理

一、病历质量控制

第九节 电子病历基础

一、病历数据存储

二、电子认证与签名

三、病历数据访问控制

四、系统灾难恢复体系

第十章 评分与分级结果的分析应用

第一节 全国层面

一、总体得分和评级

二、各角色与项目得分

三、结论与建议

第二节 省级层面

一、总体得分和评级

二、各角色得分

三、各项目得分

四、结论与建议

第三节 医院层面

一、总体得分和评级

二、各角色得分

三、各项目得分

四、结论与建议

参考文献

附录A 病历书写基本规范

附录B 电子病历基本规范（试行）

附录C 电子病历系统功能规范（试行）

附录D 电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）

附录E 缩略语对照

电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，是医院信息系统的重要组成部分。王羽主编的《电子病历系统功能规范与分级评价标准解读》结合临床工作实践，由权威专家对《电子病历系统功能规范》和《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》进行解读。《电子病历系统功能规范与分级评价标准解读》内容权威，实用性和指导性强，是各级医院选购、医务人员应用、医疗信息系统厂商开发电子病历的重要参考书。