病案书写基本规范及病案管理

第一章 概论

第一节 病历和病案的概念及历史

第二节 病历的作用与意义

第三节 病历的分类及组成

第四节 病历书写的原则及基本要求

第五节 病历书写规范对既往病历书写要求的改进

第二章 门（急）诊病历书写要求与示例

第一节 门（急）诊病历记录内容及书写基本要求

第二节 初诊病历书写要求与示例

第三节 复诊病历书写要求与示例

第四节 急诊病历书写要求与示例

第五节 门（急）诊会诊病历书写要求与示例

第六节 急诊观察室观察记录书写要求与示例

第三章 住院病历书写要求

第一节 住院病历书写内容及注意事项

第二节 住院病历（俗称大病历）书写要求及格式

第三节 入院记录书写要求及格式

第四节 再次和多次入院记录书写要求及格式

第五节 24h内入出院记录书写要求及格式

第六节 24h内人院死亡记录书写要求及格式

第七节 表格式病历书写要求及格式

第四章 专科入院记录书写要求与示例

第一节 呼吸科入院记录及示例

第二节 心内科入院记录及示例

第三节 消化科入院记录及示例

第四节 内分泌科入院记录及示例

第五节 肾脏病科入院记录及示例

第六节 神经内科入院记录及示例

第七节 血液科入院记录及示例

第八节 精神科入院记录及示例

第九节 传染病科入院记录及示例

第十节 结核病科入院记录及示例

第十一节 风湿免疫科入院记录及示例

第十二节 老年病科人院记录及示例

第十三节 肿瘤科人院记录及示例

第十四节 皮肤科入院记录及示例

第十五节 儿科入院记录及示例

第十六节 中医科人院记录及示例

第十七节 心理科病历

第十八节 普通外科人院记录及示例

第十九节 胸外科入院记录及示例

第二十节 泌尿外科入院记录及示例

第二十一节 骨科人院记录及示例

第二十二节 神经外科人院记录及示例

第二十三节 心血管外科人院记录及示例

第二十四节 肝胆外科入院记录及示例

第二十五节 烧伤外科入院记录及示例

第二十六节 肛肠外科入院记录及示例

第二十七节 肾移植科入院记录及示例

第二十八节 微创外科入院记录及示例

第二十九节 整形外科入院记录及示例

第三十节 美容外科入院记录及示例

第三十一节 妇科入院记录及示例

第三十二节 产科入院记录及示例

第三十三节 眼科入院记录及示例

第三十四节 耳鼻喉科入院记录及示例

第三十五节 口腔颌面外科入院记录及示例

第三十六节 高压氧诊疗记录及示例

第五章 病程记录书写要求及示例

第一节 首次病程记录书写要求及示例

第二节 日常病程记录书写要求及示例

第三节 上级医师查房记录书写要求及示例

第四节 疑难病例讨论记录书写要求及示例

第六章 手术科室相关记录

第七章 其他记录写要求与示例

第八章 病历首页的书写要

第九章 知情同意书书写要求

第十章 医嘱

第十一章 护理文书

第十二章 辅助检查申请和报告单

第十三章 医疗预防文书书写

第十四章 病历排列与整理

第十五章 医疗事故（纠纷）鉴定意见书的书写

第十六章 病历档案管理

第十七章 处方

第十八章 病历质量考评方法及标准

附录

《医疗文书书写规范与病案管理（第2版）》共18章（不包括附录）121节，主要内容包括病历、病案的历史、发展、作用；各科门急诊病历、住院病历、入院记录.各专科记录及病程记录的书写要求及典型示例；手术科室相关记录书写要求及示例，各种通知单、申请单、报告单的书写要求及示例；处方、医嘱、护理文书的书写要求及示例；各种知情同意书及医学鉴定书的书写要求，病案管理的具体规定，以及医疗文书考评方法等。附录转载了国家卫生部颁发的病历书写的有关文件，常用医疗专用名词及缩写、临床检验参考值、检验数值新旧单位换算表、内科常用疾病名称英汉对照表及希腊字母、罗马数字、常用元素表等。是一部涵盖面广、内容丰富的有关病历书写的最新参考书，适合于各级医院、各层次医务人员。