中医病历书写规范与质量评价标准

第一章 病历书写法规性文件

卫生部、国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知

国家中医药管理局关于印发《中医电子病历基本规范（试行）》的通知

卫生部、国家中医药管理局关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知

中华人民共和国卫生部令（第53号）《处方管理办法》

国家中医药管理局关于印发《中药处方格式及书写规范》的通知

卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知

《中华人民共和国侵权责任法》与医疗有关章节摘录

第二章 中医病历书写规范

第一节 病历书写基本要求与时限

一、病历书写基本要求

二、病历书写时限及书写人员资格要求

三、病历书写注意事项

第二节 病历书写规范

一、住院完整病历

二、入院记录的书写形式

三、入院记录

四、再次或多次入院记录

五、24小时内入出院记录

六、24小时内人院死亡记录

七、病程记录

八、首次病程记录

九、日常病程记录

十、上级医师查房记录

十一、疑难病例讨论记录

十二、交（接）班记录

十三、转科记录

十四、阶段小结

十五、抢救记录

十六、有创诊疗操作记录

十七、会诊记录

十八、术前小结

十九、术前讨论记录

二十、麻醉术前访视记录

二十一、麻醉记录

二十二、手术记录

二十三、手术安全核查记录

二十四、手术清点记录

二十五、术后首次病程记录

二十六、麻醉术后访视记录

二十七、出院记录

二十八、死亡记录

二十九、死亡病例讨论记录

三十、人院医患谈话记录

三十一、手术同意书

三十二、麻醉同意书

三十三、输血治疗知情同意书

三十四、特殊检查、特殊治疗同意书

三十五、病危病重通知书

三十六、辅助检查报告单

三十七、病重（病危）患者护理记录

三十八、医嘱

三十九、体温单

四十、住院病案首页

四十一、住院期间病历排列顺序

四十二、出院后病历装订顺序

四十三、门（急）诊病历

四十四、急诊病程记录

四十五、打印病历的内容及要求

第三章 医疗处方书写规范

第一节 处方格式与处方类型

一、处方格式

二、处方类型

第二节 处方书写规则

第三节 药品名称、药品规格剂量与数量

一、药品名称

二、药品规格、剂量与数量

第四节 药品用法与处方用量

一、药品用法

二、处方用量

第五节 电子处方

第六节 处方权限

第七节 医疗处方书写注意事项

第四章 各种检查、治疗申请和报告单书写规范与要求

第一节 临床检查、治疗申请单和报告单书写的基本要求

第二节 放射科检查

一、X线检查

二、介入放射学

三、CT检查

四、磁共振成像（MRI）检查

五、诊断报告发出时间

第三节 放射性核素功能检查

第四节 超声检查

第五节 化验检查

第六节 临床病理检查

第七节 内镜（胃肠镜等）检查

第五章 中医病历质量评价标准

第一节 住院病历质量评价标准

第二节 门（急）诊病历质量评价标准

第六章 病历管理规定

第一节 病历管理的组织结构

一、病历管理组织

二、病历管理机构的设置

三、病历管理机构的技术要求和质量

第二节 病历管理细则

一、门诊病历的管理

二、住院病历的管理

附录

一、医学教育临床实践管理暂行规定

二、手术安全核查制度

三、病例分型标准

四、表格式病历

五、处方常用缩写

六、常用中外医技名词对照

七、医学上常用的法定计量单位

八、临床常用计算公式

九、临床检验正常参考值

《中医病历书写规范与质量评价标准》根据卫生部、国家中医药管理局印发的《中医病历书写基本规范》、《中医电子病历基本规范》和《处方管理办法》等相关文件精神，详细阐述了中医病历书写、处方书写、各种检查治疗申请报告书写规范与要求，中医病历质量评价标准、病历管理规定。附录有手术安全核查制度、临床常用计算公式、表格式病历、医学上常用的法定剂量单位等。

　　《中医病历书写规范与质量评价标准》是中医病历书写和质量评价的工具书，供中医师、中西结合医师及护理人员、医技人员和中医医政管理人员阅读使用，亦可供中医医学院校、科研院所教学科研参考。