电子护理文书规范手册

第1章 护理文书概述

一、护理文书的概念

二、护理文书的重要性及法律意义

三、护理文书书写基本原则

四、护理文书书写基本要求

五、临床护理移动信息系统在护理应用中的优势

第2章 体温单

一、体温单的概念

二、体温单书写内容

三、体温单书写要求

四、体温单的格式

五、体温单书写注意事项

六、体温单评分标准

七、体温单录入流程及重点提示

第3章 手术护理记录单

一、手术护理记录单的概念

二、手术护理记录单书写内容

三、手术护理记录单书写要求

四、手术护理记录单书写格式

五、手术护理记录单书写注意事项

六、手术护理记录单评分标准

七、手术护理记录单的录入流程及重点提示

第4章 护理记录

第一节 护理记录概述

第二节 入院护理评估单

一、入院护理评估单的概念

二、入院护理评估单书写内容

三、入院护理评估单书写要求

四、入院护理评估单书写格式

五、入院护理评估单书写注意事项

六、入院护理评估单评分标准

七、入院护理评估单录入流程及重点提示

第三节 一般护理记录单

一、一般护理记录单的概念

二、一般护理记录单书写内容

三、一般护理记录单书写要求

四、一般护理记录单书写格式

五、一般护理记录单书写注意事项

六、一般护理记录单评分标准

七、一般护理记录单的录入流程及重点提示

第四节 重（危）病人护理计划单

一、重（危）病人护理计划单的概念

二、重（危）病人护理计划单书写内容

三、重（危）病人护理计划单书写要求

四、重（危）病人护理计划单书写格式

五、重（危）病人护理计划单书写注意事项

六、重（危）病人护理计划单评分标准

七、重（危）病人护理计划单的录入流程及重点提示

第五节 特别（抢救）护理记录单

一、特别（抢救）护理记录单的概念

二、特别（抢救）护理记录单书写内容

三、特别（抢救）护理记录单书写要求

四、特别（抢救）护理记录单书写格式

五、特别（抢救）护理记录单书写注意事项

六、特别（抢救）护理记录单评分标准

七、特别（抢救）护理记录单录入流程及重点提示

第5章 医嘱

一、医嘱的概念

二、医嘱的内容、种类

三、医嘱处理方法

四、医嘱处理要求

五、医嘱单格式

六、医嘱处理注意事项

七、医嘱评分标准

八、医嘱的处理流程及重点提示

第6章 护士交班报告

一、护士交班报告的概念

二、护士交班报告书写内容

三、护士交班报告书写要求

四、护士交班报告书写格式

五、护士交班报告本书写注意事项

六、护士交班报告考评标准

七、护士交班报告的录入流程及重点提示

参考文献

附录A 体温单示例

附录B 手术护理记录单示例

附录C 入院护理评估单示例

附录D 一般护理记录单示例

附录E ×××医院重（危）病人护理计划单示例

附录F 特别（抢救）护理记录单示例

附录G 医嘱单示例

附录H 医嘱本示例

附录I 护士病情交班记录示例

随着医院信息化建设的发展，电子形式的护理文书不断成熟和完善，《电子护理文书规范手册》系统地介绍了护理文书的概念、意义，体温单，医嘱单，一般、危重（抢救）护理单,特殊护理与手术室护理记录单、入院评估单、病室交班报告、整体护理病历、护理告知及知情同意书等的书写与要求和示例、护理文书质量评价标准等。重点阐述了电子护理病历的书写与要求，格式与示例，详细介绍了电子临床移动系统（PDA）的使用方法及注意事项。
　　《电子护理文书规范手册》内容全面、论述清晰、编排合理，融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现了护理的专业特点和学术发展水平，可供护理工作者及管理者工作、学习、带教时参考。