一个独立智库笔下的新医改

上册：新医改八家方案评述：走向高度行政化还是有管理的市场化1一、全民医疗保障体系的建立和完善2二、公共财政在医疗卫生筹资中的作用6三、医疗卫生付费机制的改革7四、医疗卫生服务体系的改革9五、医疗卫生行政管理与监管体制的改革11六、药品制度的改革13七、总结15对《关于深化医药卫生体制改革的意见》的总体评价18新医改若干重大问题的政策建议22一、医疗卫生服务是“具有社会公益性的经济私人品”22二、推进和健全全民医疗保险是本轮医改的突破口25三、公共财政的投入要通过推进医改来增强公益性27四、医疗服务体系改革的关键在于公立医疗机构的法人化29五、通过改革来完善基本药物供应的市场体系30六、从管办分离到大部制是本轮医改成功的组织保障32医疗卫生服务是“具有社会公益性的经济私人品”35一、医疗改革需达成的几个基本认识35二、如何认识“看病贵”和“看病难”39三、如何构建“激励相容”机制46四、对当前我国医疗改革基本目标和改革方式的经济学理解50推进和健全全民医疗保险是本轮医改的突破口53一、走向全民医保是医疗体制改革的突破口54二、公费医疗体制还是社会保险体制55三、渐进改革现有的城乡公立医保制度60四、现行公立医疗保险覆盖面的拓宽62五、构建多层次、多水平的公立医疗保险体系68六、医疗付费机制的转型是新医改的核心69公共财政的投入要通过推进医改来增强公益性74一、公共财政对于医疗卫生事业的投入76二、养供方、补供方还是补需方81三、公共财政与全民医保的实现85医疗服务体系改革的关键在于公立医疗机构的法人化93一、医疗资源市场化配置及其后果94二、政府医疗投入的规模和流向98三、弥补市场不足：公立医疗机构的结构重组100四、政事分开：公立医院走向法人化104基本药物供应的市场保障体系109一、基本药物的可获得性较低吗110二、是谁在冷落相对物美价廉的基本药物113三、为何医疗机构冷落廉价药118四、为何药企可以很容易地转产高价药120五、基本药物“统购统销”制度决不可行122六、药价管制于事无补126七、建立基本药物的市场供应保障体系130从管办分离到大部制是本轮医改成功的组织保障136一、行政脱钩：健全医疗卫生服务机构的法人治理结构138二、确立监管者的中立性：医药卫生监管体制的重构140三、建立国家健康委员会：政府行政管理与监管体系的整合141“收支两条线”：公立医疗机构的行政化死路144一、“收支两条线”令医疗服务体系退回计划体制145二、“试点效应”背后的逻辑147三、“管办分离”才是公立医院发展的康庄大道150此管办分离彼管办分享——公立医院需要什么样的管办分离154一、政府管理公立医院的基本模式155二、对中国的借鉴意义159基本药物制度建设的三条道路162一、阳关大道：市场化集中采购模式164二、权宜之计：医保机构实行基本药物的集中采购167三、独木之桥：基本药物的准统购统销169基本药物供给保障的制度建设：国际经验的启示172一、基本药物概念的内涵和外延172二、基本药物的遴选175三、基本药物的定价176四、基本药物的供应178五、基本药物的使用184六、中国基本药物制度的战略选择186全民医保的新探索——制度建设的若干问题191一、基本医疗保障体系覆盖面的拓展193二、基本医疗保障体系筹资水平与保障水平的提高195三、城乡公立医疗保险的基金结余率197四、基本医疗保障体系与基本药物制度的衔接200五、医疗保险经办机构的治理变革205分报告一：中国何时实现全民医保213一、城镇基本医疗保险的覆盖面214二、农村新型合作医疗的覆盖面217分报告二：基本医疗保障体系的筹资水平与保障水平220分报告三：城乡公立医疗保险的基金结余率227一、新农合基金的统计数据公布不全229二、城镇居民医保：起步时期步点有些混乱230三、城镇职工医保的巨额结余足以支付一年半232四、盘活医保沉淀基金的政策建议239分报告四：基本医疗保障体系与基本药物制度的衔接241一、由医保机构为基本药物埋单242二、基本药物的遴选：医保机构的角色246三、根治“以药养医”：医保付费改革与基本药物的合理使用251四、基本药物的供应体系256五、结论：重视医保机构在基本药物制度中的作用261分报告五：医疗保险经办机构的治理变革262一、医疗保障服务专业化和法人化263二、走向有管理的竞争：国际经验的启示268三、医疗保险领域中的公私合作伙伴关系277关于深化医药卫生体制改革的意见（对比稿）288一、充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性288二、深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标289三、完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度291四、完善体制机制，保障医药卫生体系有效规范运转296五、着力抓好五项重点改革，力争近期取得明显成效303六、积极稳妥推进医药卫生体制改革305附录一关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）307附录二中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见324下册：地方医改方案综合评述1一、推进基本医疗保障的制度建设5二、关于初步建立国家基本药物制度22三、健全基层医疗卫生服务体系28四、促进基本公共卫生服务逐步均等化34五、推进公立医院改革试点36六、保障措施42七、综合评述43走向去行政化：公立医院改革的突破之路46一、行政型市场化：我国公立医院沿革及现状分析48二、试点城市公立医院改革的进展情况58三、典型国家公立医院管理模式借鉴75四、进一步推进公立医院改革的政策建议79政府卫生投入模式及医疗卫生机构补偿机制93第一部分摘要93一、继续加大补“需方”的财政投入，建立一个覆盖全民的更加公平和可持续发展的基本医疗保障体系97二、改革投入方式，建立医保机构购买医疗服务的新机制，即“公共契约模式”98三、转变投入流向，推进医疗服务体系走向多元竞争格局98第二部分需要研究的主要问题99第三部分研究方法及其局限102一、总体思路102二、典型地区比较研究方法103三、研究方法的局限性107第四部分公共财政支持医疗卫生领域的宏观分析108一、背景介绍108二、公共财政在医疗卫生筹资功能上的强化109三、政府卫生投入的增加111四、政府卫生支出“补需方”的强化113第五部分医改中财政支持政策的效果评估及比较114一、五县基本社会经济和医疗资源状况115二、五县医改内容119三、五县政府卫生投入情况134四、五县医疗保障制度144五、五县医改绩效评估159六、医改满意度比较183七、结论188第六部分国际经验190一、欧洲的初级卫生保健191二、初级卫生保健服务的支付方式及其有效性197第七部分走向公共契约模式：深化医改的财政政策建议202一、加大“补需方”力度，支持全民医保“提升质量”206二、改革投入方式，走向公共契约模式213三、转变投入流向，推进供方多元化格局的形成218致谢222附录一“亚行医改财政政策”项目五地调研团队人员名单224附录二“亚行医改财政政策”项目五地调研地区访谈人员名单226澳大利亚和新西兰的医疗卫生体制232一、澳大利亚的医疗卫生体制232二、新西兰的医疗卫生体制264三、启示和借鉴274“全民免费医疗”是中国全民医保的发展方向吗281一、走向“全民免费医疗”是新医改的新方向282二、全民医保的制度架构：全民医疗保险与全民免费医疗的比较284三、“全民免费医疗”在中国是否可行286“神木模式”的三大核心：走向全民医疗保险、医保购买医药服务、医疗服务市场化290一、神木模式特征之一：走向“全民医疗保险”291二、神木模式特征之二：医疗保险购买医药服务293三、神木模式特征之三：医疗服务市场化295“神木模式”的可持续性发展：“全民免费医疗”制度下的医药费用控制298一、神木县民众的住院率298二、供方诱导过度消费的存在302三、医保供方付费模式的改革与过度医疗的控制304四、县外住院带来的费用控制风险305“神木模式”的可复制性：财政体制与医药费用水平的制约307一、呼吁政府增加投入307二、医药费用实际补偿率的提高311湛江模式的启示：探索社会医疗保险与商业健康保险的合作伙伴关系316一、湛江市全民医保的发展317二、“湛江模式”的具体实践及其争议328三、“湛江模式”的意义：社会医疗保险与商业健康保险的合作伙伴关系341四、推进多层次医疗保险体系发展的政策建议347“高州模式”高在何处351一、为什么要关注“高州模式”353二、作为公立医院改革与发展标杆的高州市人民医院355三、去行政化是高州模式的精髓357四、结论：坚持管办分开和去行政化是“高州模式”可持续、可复制的关键371新医改“四分开原则”的战略构想和政策组合375一、“政事分开”：公立医院法人化376二、“管办分开”原则的落实：把公立医院所有者和监管者分开379三、“事企分开”：促进非营利性医疗机构发展的公共政策381四、启动管制改革与完善全民医保：渐进主义的医药分开之路382五、落实“四分开原则”的政策组合385三年医改的政策得失及近期改革建议387一、新医改政策执行之阶段性得失387二、近期政策调整建议389附录笔者主持和参与之医改政策研究报告清单（部分）390走向全民健康保险：医疗保障制度转型与社会经济协同发展392一、医疗保障制度“碎片化”及其挑战393二、走向全民健康保险394三、推进全民健保的战略性意义399四、全民健保：一体化消解碎片化402五、全民健保制度可能面临的挑战406进一步推进公立医院去行政化改革的政策建议408搜狐—长策医改论坛嘉宾发言和回应实录413一、顾昕：药价虚高的根源在于政府管制不当413二、刘国恩：公立医院改革的最大障碍是医院人员激励不够417三、朱恒鹏：基层医改某些程度上是成功的423四、提问和交流427五、余晖：“公共产品”与医改成败440

中国经济体制改革研究会公共政策研究部（中心）不但积极参与了医改方案公布前期的政策研究和讨论，而且提出了非常具体而系统的政策建议。在医改政策的执行阶段，又对医改进程开展了持续的跟踪、观察以及效果评估。这些工作都体现在这厚厚两本书里。在上述过程中，我们被媒体或“政府主导派”冠之于“市场派”。其实我们所谓的“市场派”的主要观点不过如此简单：第一，逐步建立健全一体化统筹管理的社会医疗保险体制，并由其“集体”或“打包”购买医药卫生服务；第二，管办分开，即医药卫生行业的监管机构与提供医药卫生服务的机构（不论是公立的还是民营的）不应有资产方面的权属关系，两者之间应该是行业内的监管和被监管的关系；第三，“政事分开”，即将公立医疗卫生机构与政府部门分开，让公立医疗卫生机构成为独立的事业单位法人。政府相关部门或可派人加入该事业法人的理事会或董事会，参与决策。我们感到欣慰的是，以上第一点已经在逐步成为现实，尽管各类医保（经办）机构在向以公立医疗服务机构为主体的医药服务提供主体购买服务时，其讨价还价的能力尚显不足。而后两点，却正好是十八届三中全会所强调的在文教卫生等事业单位去行政化改革的主要内容。【作者简介】余晖，1984年毕业于江西财经学院，1987年毕业于中国社科院研究生院，获经济学硕士。现任中国社科院工业经济研究所研究员、中国社会科学院研究生院教授、中国经济体制改革研究会常务理事及公共政策研究部主任。 自1993年来所涉研究领域包括产业组织、政府管制、非营利组织、公共政策等。在国内学术刊物发表论文50余篇，主持和完成各级政府和国内外非政府组织机构委托的政策性研究报告40余项。主要著作：《政府与企业——从宏观管理到微观管制》（1997年）；《管制与市场》（主译，1999年）；《行业协会及其在中国的发展——理论和案例》（主笔，2002年）；《谁来管制管制者》（随笔集，2003年）；《经济学的著名寓言：市场失灵的神话》（主译，2004年）；《公私合作制在中国的试验：中国城市公用事业绿皮书No.1》（主编，2005年）；《中国的产业组织：理论与案例研究》（主笔，2007年）；《管制与自律》（论文自选集，2008年）；《公共政策研究报告集.1》（主编，2008年）；《公共政策研究报告集.2》（主编，2009年）；《人的行动：关于经济学的论文》（独译，2013年）。同时，还是“公共政策论丛”和“政府管制文丛”的主编。