最新病历书写基本规范解读

第一章病历书写基本要求

第一节病历、病案的概念

第二节病历的价值及书写意义

第三节病历的分类及组成

第四节病历书写原则及基本要求

第五节打印病历内容及要求

第六节病历书写规范与既往要求不同之处

第二章门(急)诊病历书写要求及格式

第三章入院记录书写要求及格式

第一节入院记录的内容要求及书写格式

附一入院病历(俗称大病历)书写要求及格式

附二表格式入院记录书写要求及格式

第二节再次或多次入院记录书写要求及格式

第三节24小时内入出院记录书写要求及格式

第四节24小时内入院死亡记录书写要求及格式

第四章病程记录书写要求及格式

第一节首次病程记录书写要求及格式

第二节日常病程记录书写要求及格式

第三节上级医师查房记录书写要求及格式

第四节疑难病例讨论记录书写要求及格式

第五节交(接)班记录书写要求及格式

第六节转科记录书写要求及格式

第七节阶段小结书写要求及格式

第八节抢救记录书写要求及格式

第九节有创诊疗操作记录书写要求及格式

第十节会诊记录书写要求及格式

第十一节术前小结书写要求及格式

第十二节术前讨论记录书写要求及格式

第十三节手术记录书写要求及格式

第十四节术后首次病程记录书写要求及格式

第十五节麻醉术前访视记录书写要求及格式

第十六节麻醉记录书写要求及格式

第十七节手术安全核查记录书写要求及格式

第十八节手术清点记录书写要求及格式

第十九节麻醉术后访视记录书写要求及格式

第二十节出院记录书写要求及格式

第二十一节死亡记录书写要求及格式

第二十二节死亡病例讨论记录书写要求及格式

第二十三节病重(病危)患者护理记录书写要求及格式

第五章知情同意书

第一节概述

第二节知情同意书履行的主体

第三节知情同意书的种类和内容

第四节知情同意书示例

第六章处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式

第一节处方书写要求及格式

第二节医嘱书写要求及格式

第三节辅助检查报告单书写要求及格式

第四节体温单书写要求及格式

第七章住院病案首页书写要求及格式

第八章专科病历书写重点要求

第一节内科病历书写重点要求

第二节外科病历书写重点要求

第三节妇产科病历书写重点要求

第四节儿科病历书写重点要求

第五节五官科病历书写重点要求

第九章病案(病历)管理与质量控制

第一节概述

第二节病案(病历)管理相关规章制度

第三节住院病历质量评价标准(试用)

附录

一、《中华人民共和国侵权责任法》摘录

二、病历书写基本规范(卫医政发[2010]11号)

三、医疗机构病历管理规定(卫医发[2002]193号)

四、电子病历基本规范(试行)(卫医政发[2010]24号)

五、卫生系统电子认证服务管理办法(试行)

六、医疗事故处理条例

七、医学教育临床实践管理暂行规定(卫科教发[2008]45号)

八、处方管理办法

九、医院处方点评管理规范(试行)(卫医管发[2010]28号)

十、手术安全核查制度(卫办医政发[2010]41号)

十一、住院病历排序

　　为切实抓好《规范》的贯彻落实，进一步规范医务人员的病历书写，提高医疗机构的病历管理水平，编者们结合临床工作实际，编写了《最新病历书写基本规范解读》，作为医务人员病历书写的基本要求和参考用书。　　全书共分九章，内容包括：入院记录、病程记录、知情同意书、处方(医嘱)、辅助检查报告单及病案首页的书写要求、格式和示例；医疗专科(内科、外科、妇产科、儿科、五官科等)病历书写的重点要求等。　　本书是按照卫生部《病历书写基本规范》的要求，结合医院工作实际情况编写的，旨在帮助广大医务工作人员更好地掌握规范要求、提高医疗文件书写的水平，达到国家要求的标准。全书共九章，内容包括：病历书写基本规范、门(急)诊病历、入院记录、病程记录、知情同意书、处方(医嘱)、辅助检查报告单及病案首页的书写要求、格式和示例；医疗专科病历书写的重点要求；病历管理及病量控制等。本书将作为工具书，指导各级医院和医务人员书写病历，促进病历质量的持续提高。