医疗文书书写

前言

第一章病历书写的意义和作用

第一节病历的概念和作用

第二节病历书写统一的名称

第三节采集病史和体格检查

第四节病历书写的规定

第二章病历书写的种类、格式及内容

第一节门(急)诊病历书写格式及内容

第二节完整住院病历格式及内容

第三节住院病历格式及内容

第四节再次住院病历格式及内容

第五节转院病历摘要

第六节表格式病历

第三章各科病历书写特点及示例

第一节内科病历

第二节呼吸内科病历

第三节心内科病历

第四节消化内科病历

第五节内分泌科病历

第六节神经内科病历

第七节肿瘤科病历

第八节儿科病历

第九节普通外科病历

第十节胸外科病历

第十一节骨科病历

第十二节神经外科病历

第十三节泌尿外科病历

第十四节烧伤科病历

第十五节妇产科病历

第十六节眼科病历

第十七节耳鼻咽喉科住院病历

第十八节皮肤科病历

第四章各种医疗文书、记录的书写

第一节病案首页

第二节医嘱单

第三节病程记录

第四节转科记录

第五节交接班记录

第六节会诊记录

第七节临床病例讨论记录

第八节出院记录

第九节死亡记录

第十节手术同意书

第十一节重要手术审批表

第十二节术前小结

第十三节手术记录

第十四节术后记录

第十五节麻醉同意书

第十六节麻醉记录

第十七节输血治疗同意书

第十八节透析记录

第五章常用检查申请单与报告单的书写

第一节检验报告单

第二节X线检查申请单与报告单

第三节心电图及心电向量图检查申请单与报告单

第四节超声波检查申请单与报告单

第五节脑电图检查申请单与报告单

第六节ECT检查申请单、预约单与报告单

第七节肺功能检查申请单与报告单

第八节内镜检查申请单、预约单与报告单

第九节磁共振成像(MRI)检查申请单与报告单

第十节病理检查申请单与病理诊断报告单

第六章病历书写质量评估与标准

第一节病历书写质量的考评方法

第二节病历质量评定标准

第三节病案排列顺序

第七章处方书写

第一节处方书写的重要性

第二节处方的类型

第三节处方的格式与项目

第四节处方的书写

第五节开处方的注意事项

第八章常用数据及检验正常值

第一节血压单位数值换算表

第二节常用英文缩略语

第三节常用中文病名、检查及治疗名词简称

第四节常用人体检验数值新旧制对照表

第五节临床检验常用项目及参考值

附图索引

门诊病历(图2-1)

急诊病历(图2-2)

烧伤统计表(图3-1)

产妇人院简要记录(图3-2)

流产病历(图3-3)

引产登记表(图3-4)

病案首页(图4-1)

病案首页(续页)(图4-2)

医嘱记录单(图4-3)

会诊记录(图4-4)

手术同意书(图4-5)

重要手术审批表(图4-6)

手术记录(图4-7)

麻醉同意书(图4-8)

麻醉记录单(图4-9)

输血治疗同意书(图4-10)

临床血液检查申请单(图5-1)

临床免疫检查申请单(图5-2)

临床微生物检查申请单(图5-3)

X线检查申请单(图5-4)

CT检查申请单(图5-5)

心电图申请单(图5-6)

B型超声检查申请单(图5-7)

彩色多普勒检查申请单(图5-8)

脑电图检查申请单(图5_9)

ECT检查申请单(图5-10)

肺功能检查申请单(图5-11)

纤维内镜检查申请单(图5-12)

MRI检查申请单(图5-13)

病理检查申请单(图5-14)

处方笺(图7-1)

处方中常用时间缩写(图7-2)

处方中常用剂型名称(图7-3)

处方中常用拉丁词缩写(图7-4)

　　医疗文书是医务人员对临床诊疗工作全面记录的医学文件，是进行临床诊疗、教学、科研、医疗技术鉴定的重要档案资料。本书共分8章，内容包括病历书写概述、病历的种类、格式及内容、住院病历示例、处方、检查申请单、检查报告单书写等，其中病历部分包括门(急)诊病历、完整住院病历、住院病历、临床各科病历示例等，配有相应的复习思考题和练习内容，具有较强的实用性、规范性。　　本书是作者在参考了大量临床最新资料并广泛征求了有关医院及专业技术人员的意见后编写的。内容包括病历书写概述，病历的种类、格式、内容及住院病历示例、处方、检查申请单、检查报告单书写、常用数据及检验正常值等，其中重点部分为病历书写，包括门(急)诊病历、完整住院病历、住院病历、临床各科病历示例等，具有较强的实用性、规范性。　　本书既可作为临床医学专业的教材，也可作为临床医务人员书写医疗文书的参考书。