走向聪明型监管

第1章　导论　1.1 本书研究背景与意义　1.1.1 本书研究背景　1.1.2 本书研究意义　1.2 国内外文献回顾　1.2.1 监管的概念、类型和监管理论　1.2.2 监管型政府的兴起及其监管模式　1.2.3 医疗保险监管　1.2.4 简要评价　1.3 本书研究思路和研究方法　1.3.1 研究思路　1.3.2 研究方法　1.4 本书主要创新与不足之处　1.4.1 主要创新　1.4.2 不足之处第2章　医疗保险监管的理论基础　2.1 相关概念界定　2.2 监管的理论演进　2.2.1 监管的公共利益理论　2.2.2 监管俘获理论　2.2.3 监管理论演进的启示　2.3 政府为什么要监管医疗保险体系　2.3.1 监管医疗服务提供方的理由：信息不对称和道德风险　2.3.2 监管医疗保险机构的理由：维护参保人利益　2.3.3 监管参保人的理由：道德风险第3章　社会医疗保险体系的主要主体关系　3.1 参保人或患者在社会医疗保险体制中的角色　3.1.1 医疗保健使用者角色及医患关系　3.1.2 作为被保险人的角色以及与保险人的关系　3.2 医疗保险方和医疗服务提供方的关系　3.2.1 医疗保险方与医疗服务提供方的法律关系　3.2.2 医疗保险方和医疗服务提供方如何相处第4章　我国基本医疗保险监管的现状　4.1 基本医疗保险监管的组织框架　4.2 基本医疗保险监管的主要内容　4.2.1 准入监管　4.2.2 行为监管　4.2.3 费用监管　4.3 监管方法和手段　4.3.1 协议管理　4.3.2 实时监控　4.3.3 审核和检查　4.3.4 改革支付方式　4.3.5 定点医疗机构分级管理　4.3.6 社会举报和监督　4.3.7 违规处理　4.3.8 执业医师医保服务管理　4.4 基本医疗保险监管实践中的问题及原因分析　4.4.1 未建立起医疗保险的反欺诈机制　4.4.2 未真正发挥支付方式的激励作用第5章　公共医疗保险监管的中外比较　5.1 德国法定医疗保险制度（SHI）的监管　5.1.1 法定医疗保险制度的管理及监管框架　5.1.2 法定医疗保险监管的三个层次及其监管内容和方式　5.1.3 小结和评价　5.2 英国全民健康服务体系的监管　5.2.1 英国全民健康服务体系（NHS）目前的监管框架　5.2.2 2012年改革后的英国NHS新的监管体系　5.2.3 小结和评价　5.3 中、德、英三国医疗保险监管的比较　5.3.1 监管者方面的比较　5.3.2 监管内容方面的比较　5.3.3 监管手段方面的比较　5.4 中国基本医疗保险监管的问题　5.4.1 未建立独立监管机构　5.4.2 缺乏对监管者的监管　5.4.3 缺乏对医疗质量和安全的监管　5.4.4 缺乏激励性监管手段第6章　走向“聪明型监管”　6.1 聪明型监管的含义　6.2 “聪明型监管”对于医疗保险监管的一般启示　6.3 中国基本医疗保险如何走向“聪明型监管”　6.3.1 重塑基本医疗保险监管框架　6.3.2 建立反医疗欺诈浪费和滥用的机制　6.3.3 建立医疗质量监管机制　6.3.4 以合适的支付方式激励医疗服务提供方自我监管　6.3.5 以医保基金发挥资源分配作用促进医疗服务提供者形成竞争格局　6.3.6 通过信息公开的方式促进医疗服务提供方自我监管　6.3.7 建立吊销欺诈医保基金的医生的执业资格证的制度　6.3.8 引入公共利益团体参与监管并对监管者进行监管　6.3.9 培育行业自律组织的自治性并发展其行业自律功能第7章　本书结论和讨论　7.1 本书的主要发现　7.1.1 医疗保险经办机构作为主要监管者遭到合法性质疑以及缺乏对监管者的监管　7.1.2 监管的主要内容为医疗保险欺诈却缺乏反欺诈的机制　7.1.3 缺乏对医疗质量的监管　7.1.4 缺乏激励性监管手段　7.2 本书的主要观点　7.2.1 由独立监管者为主的宽范围的监管机构进行合目的性监管　7.2.2 按照有效的反欺诈程序打击医疗保险欺诈行为　7.2.3 以合适的支付方式、促进竞争的基金流向以及信息公开的方式激励医院自我控制费用并保持和提高医疗质量　7.2.4 以合适的支付方式消除医院对医生的定额指标压力并以吊销医师职业资格证的威慑激励医生自我约束行为　7.2.5 建立医院院长考核机制激励院长对医疗质量的关注　7.2.6 培育行业自律组织的自治性并发展其自律功能　7.3 讨论　7.3.1 医疗保险经办机构的身份及其在医疗保险监管中的角色如何定位　7.3.2 医疗保险机构在维护患者和公众对医院和医生的信任方面应该发挥怎样的作用　7.3.3 医保机构与医疗服务提供者之间如何建立信任　参考文献

本书从政府监管这种治理模式的角度考察医疗保险监管，运用有关监管的国外理论学说对我国基本医疗保险监管问题进行了深刻分析，并在国际比较研究与剖析我国基本医疗保险监管现状的基础上，提出了一个完整的新型医疗保险监管机制。新的监管机制按照管得更少、管得更好的“聪明型监管”的原则构建，监管者以独立监管机构为主并辅以行政监管者、行业自律组织和公共利益团体，其中公共利益团体主要作为监管者的监管者，监管者将医疗服务提供者方作为主要监管对象，采取激励和约束并重的方式进行以目的为导向的监管。而医疗保险机构与医疗服务提供方之间基于平等协议的关系构成整个监管体系的自我监管层面。【作者简介】梅丽萍，湖北省荆门市人，毕业于中国人民大学，获管理学博士学位。现任教于北京青年政治学院，从事社会保障和老年服务的教学和研究工作，研究方向为医疗保险、老年福利。发表论文多篇。