病历书写基本规范实用手册

第一章　概述

第一节　病历的定义及分类

第二节　病历作用

第三节　病历书写的基本要求

第四节　病历中常用名称释义

第二章　门（急）诊病历书写要求与示例

第一节　初诊病历书写要求与示例

第二节　复诊病历书写要求与示例

第三节　急诊病历书写要求与示例

第四节　急诊观察室观察记录书写要求与示样

第五节　门诊入院记录书写要求与示例

第三章　住院病历书写要求与示例

第一节　病案首页填写要求

第二节　入院病历书写要求与示例

第三节　入院记录的书写要求与示例

第四节　再次或多次入院记录书写要求与示例

第五节　24小时内入出院记录书写要求与示例

第六节　24小时内入院死亡记录书定要求与示例

第七节　表格式病历书写要求与示例

第四章　专科入院记录书写要求与示例

第一节　心血管内科入院记录

第二节　消化内科入院记录

第三节　呼吸内科入院记录

第四节　内分泌科入院记录

第五节　神经内科入院记录

第六节　血液科入院记录

第七节　肾脏病科入院记录

第八节　精神病科入院记录

第九节　传染病科入院记录

第十节　结核病科入院记录

第十一节　肿瘤科入院记录

第十二节　中医科中西医结合入院记录

……

全书共12章约30万字。第一章概述，介绍病历的定义、分类、作用、病历书定的基本要求及有关常用名称释义；第二章门（急）诊病历书写要求与示例，全面介绍门（急）诊病历的书写要坟与示例；第三章住院病历书写要求与示例，详细介绍病案首页、入院病历、各种住院志及表格式病历的书写要求与示例；第四章专科入院记录书写要求与示例，结合实际介绍了近30个专科入院记录的书定要求与示例；第五、六章病程记录、其它记录的书写要求与示例，系统介绍了各项病程记录及其他记录的书定要求与示例；第七章敌情同意书，介绍了敌情同意书的书写内容、格式　与示例；第八章医嘱，介绍了医嘱的书写要求；第九章护理文书，介绍了敌情同意书的书写内容、要求及常用护理文书表格；第十章辅助检查申请单和报告单，介绍了辅助检查申请单、报告单书写的基本要求及20余种申请单、报告单实例；第十一、十二章为病案管理章节，除介绍常规的样关内容外，还介绍了相关内容的新要求。书末附有4个附录。
　　本书内容系统、全面、准确、实用，适合各级医院使用，是医院管理人员、临床医技专业人员、进修医师、实习医师的实用参考书。