美国非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南

编译者的话：新版指南新在何处？

序

1 引言

1.1 方法学与证据审核

1.2 指南编写委员会的组成

1.3 指南审核与批准

1.4 临床实用指南的范畴

2 急性冠状动脉综合征概述

2.1 术语的定义

2.2.1 流行病学

2.2.2 发病机理

3 首次评估与处理

3.1 临床评估与首次评估：建议

3.1.1 在急诊科或门诊就诊：建议

3.2 NSTE-ACS的诊断

3.2.1 病史

3.2.2 体格检查

3.2.3 心电图

3.2.4 心肌坏死的生物标志物

3.2.5 影像检查

3.3 预后一早期风险分层：建议

3.3.1 风险分层的依据和风险谱：高危、中危和低危

3.3.2 风险水平的评估

3.3.2.1 病史：心绞痛症状和心绞痛等同症状

3.3.2.2 诊断和风险分层的人口统计学和历史

3.3.2.3 早期风险评估

3.3.2.4 心电图

3.3.2.5 体格检查

3.4 心脏生物标志物和心肌梗死的统一定义：建议

3.4.1 生物标志物：诊断

3.4.2 生物标志物：预后

3.4.3 心脏肌钙蛋白

3.4.3.1 预后

3.4.4 肌酸激酶同功酶和肌红蛋白与肌钙蛋白比较

3.5 即刻处理

3.5.1 从急诊科或胸痛病房出院：建议

4 早期住院治疗

4.1 标准药物治疗

4.1.1 氧：建议

4.1.1 氧

4.1.2 抗缺血和抗心绞痛治疗

4.1.2.1 硝酸酯类：建议

4.1.2.2 抗心绞痛治疗：建议

4.1.2.3 β-受体阻滞剂：建议

4.1.2.4 钙通道阻滞剂：建议

4.1.2.5 其他抗缺血治疗

4.1.2.6 胆固醇处理

4.2 肾素一血管紧张素一醛固酮系统抑制剂：建议

4.3 初始抗血小板和抗凝治疗

4.3.1 接受初始有创或缺血指导下策略患者初始口服和静脉抗血小板治疗：建议

4.3.1.1 阿司匹林

4.3.1.2 P2Y12受体抑制剂

5 心肌血运重建治疗

6 住院后期治疗、出院和出院后治疗

7 特殊患者人群

8 ACS医疗质量和结果——应用绩效评估和注册登记

9 小结与证据不足

参考文献

《美国非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南（2014年版）》诠释了2007年以来在治疗NSTE-ACS患者方面所取得的重大进展。
　　1.新版指南的8大变化
　　涵盖了新出现的诊断和治疗策略带来的新的挑战和新的机遇。
　　（1）首先是采用新的术语NSTE-ACS，替代了不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死。目的是为了强调不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死在病理生理学上的连续性。而且，从临床表现上难以区分为不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死的患者。
　　（2）为了更明确地传递这种以病理生理学为基础的患者处理策略，采用“缺血指导的策略”这一术语，替代“初始保守治疗”的术语。
　　（3）心脏肌钙蛋白的应用是NSTE-ACS患者治疗领域最快速的进展之一。即使在美国，也还没有应用高敏肌钙蛋白，但是肌钙蛋白检测的敏感性在不断提高。提高检测心肌坏死的诊断准确性有前景的方法，是检测心脏肌钙蛋白绝对变化值，这比传统的检测相对变化值更准确。
　　（4）提供最新总结表格，更加容易获得信息。例如，这些表格包括了2013版胆固醇治疗指南的信息。同意对于隐匿性心血管疾病患者强化他汀治疗。
　　（5）倡导应用TIMI风险评分和GRACE风险评分，对患者进行风险分层。还阐述了如何识别不是急性冠状动脉综合征，并且可以早期安全出院低危胸痛患者的方法。
　　（6）根据过去7年获得的新知识，强化了出院后的处理这一部分。这一部分的核心是如何使患者获得最佳的生活质量，包括患者教育和对所建议治疗的依从性，特别强调了心脏康复的重要性。
　　（7）还特别指出了现有证据的不足，包括需要更多有关75岁以上患者和女性患者的资料，这一部分的人群在NSTE-ACS患者中占有相当比例。尤其是需要清楚地区分哪些老年患者应当接受缺血指导的策略，哪些老年患者需要接受早期有创治疗策略。相当数量的NSTE-ACS患者血管造影结果正常或者没有严重的冠状动脉疾病，其中尤其以女性居多。
　　（8）新型强效抗凝药物仍然面临着如何平衡降低主要心脏不良事件与增加出血风险的挑战。发生NSTE-ACS并且接受冠状动脉支架术的心房颤动患者，是有指征接受抗凝／抗血小板3联治疗的危险人群。剔除阿司匹林可以降低这种风险，但是还有待进一步证实。
　　2.指南的循证学证据和编写委员会成员的广泛代表性
　　新版指南所列建议尽可能有循证学的建议。为此，编写委员会全面审核截止2012年10月底的所有文献，和截止2014年4月底的其他经过选择并且已经发表的文献。检索以人为主题并且以英文发表的文献，检索来源包括MEDLrNE（通过PubMed）、EMBASE、Cochrane Library、医疗研究和质量报告署和其他与本临床实用指南相关的经过选择的数据库。
　　编写委员会由临床医师、心脏科医师、内科医师、介入医师、外科医师、急诊医学专家、家庭医务人员和老年医学专家组成。还有来自ACC和AHA、美国家庭医师学会、美国急诊医师学院、美国医师学院、心血管造影和介入治疗学会和胸科医师学会的代表。
　　指南在发表前得到了相关领域专家们的评阅。包括ACC和AHA分别任命的2名评阅人，美国家庭医师学会、美国急诊医师学院、心血管造影和介入治疗学会和胸科医师学会分别任命的1名评阅人，以及37名指南内容评阅人（包括美国临床化学协会、ACC心力衰竭和移植指导委员会、ACC心血管影像指导委员会、ACC介入治疗指导委员会、ACC心血管疾病预防委员会、ACC外科医师理事会、国际管理协会和卫生和人类服务部）。
　　3.新版指南临床实用性更强
　　新版指南压缩了包括解释与建议相关的重要信息在内的讨论部分。与教科书叙述性介绍不同，本指南的解释采用证据表的形式进行补充。新版指南还提供了对相关建议和与二级预防有关的文献的简要小结，而不是详细的复述。自始至终，其目的就是为临床医师提供简洁、现代循证学的建议和支持性文件，以鼓励临床医师应用。