二级综合医院评审核心条款操作指南

第1章 医院功能任务 第一节 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作(1.1.2.1) 第二节 应急管理 编制各类应急预案(1.4.3.2) 第三节 具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资 源(可选，县医院为必选) 接受三级医院对口支援(1.6.4.1)第2章 医院服务 第一节 急诊绿色通道管理 重点病种的急诊服务流程与管理(2.3.4.2) 第二节 保障患者合法权益 患者的合法权益(2.6.1.1) 第三节 投诉管理 贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》(2.7.1.1)第3章 患者安全 第一节 确立查对制度，识别患者身份 严格执行查对制度(3.1.2.1) 第二节 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 手术安全核查与手术风险评估制度与流程(3.3.3.1) 第三节 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 手卫生相关要求(3.4.2.1) 第四节 临床“危急值”报告制度 “危急值”报告制度与流程(3.6.2.1) 第五节 妥善处理医疗安全(不良)事件 医疗安全(不良)事件的报告制度与工作流程(3.9.1.1) 鼓励医务人员参加“医疗安全(不良)事件“报告(3.9.2.1)第4章 医疗质量安全管理与持续改进 第一节 医疗技术管理 实行高风险技术操作人员授权制度(4.3.5.1) 第二节 手术治疗管理与持续改进 患者病情评估与手术治疗计划的选择(4.6.2.2) “非计划再次手术”的管理(4.6.8.3) 第三节 重症医学管理与持续改进(可选，县医院为必选) 重症医学科管理(4.8.2.1) 重症医学科医院感染管理(4.8.4.1) 第四节 药事和药物使用管理与持续改进 抗菌药物临床应用管理(4.14.5.1) 处方权限和抗菌药物调剂资格管理(4.14.5.7) 第五节 病理管理与持续改进 病理诊断质量管理(4.16.4.1) 第六节 输血管理与持续改进 血液储存质量监测(4.18.5.1) 输血前检查核对(4.18.5.2) 控制输血严重危害的预案(4.18.5.5) 第七节 医院感染管理与持续改进 重点环节、重点人群与高危险因素的监测与预防(4.19.3.2) 第八节 病历(案)管理与持续改进 疾病分类与手术操作分类编码(4.23.5.1)第5章 护理质量管理与持续改进 优质护理服务(5.3.3.1)第6章 医院管理 第一节 依法执业 卫生技术人员执业准入管理(6.1.3.1) 第二节 明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 集体决策与院务公开(6.2.1.2) 第三节 人力资源管理 卫生专业技术人员资质的认定与聘用(6.4.2.1) 第四节 后勤保障管理 后勤保障与应急管理(6.8.2.1) 医疗废物处置和污水处理(6.8.4.3) 消防安全管理(6.8.7.1) 第五节 医学装备管理 急救类、生命支持类医学装备管理(6.9.6.2)附录A 手术安全核查表附录B 手术风险评估表附录C 《手术安全核对》与《手术风险评估》(试行)使用说明附录D 《二级综合医院评审标准实施细则(20]2年版)》核心条款涉及与引用的法律、法规、部门规章参考文献

2011年9月国家卫生部发布《医院评审暂行办法》，随后陆续发布《二级综合医院评审标准(2012年版)》《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》，新一轮二级综合医院评审工作正在全国范围内有序开展。二级综合医院评审标准设有“核心条款”(在标准中以“★”标识，共计33项)，要求所有核心条款都必须至少达到“C”级，才能通过评审，“核心条款”具有“一票否决”的特性。钟森、董四平、王海和主编的这本《二级综合医院评审核心条款操作指南》结合我国二级综合医院工作的实际情况，以二级综合医院评审标准为范例，对每一个“核心条款”分别从政策背景、标准解读、资料准备、关键要素、涉及部门和内审方法等方面进行了深刻剖析和实践探索，为二级医院做好内审和自评提供了操作指南。该书既可作为二级综合医院开展新一轮医院等级评审的内部评审培训教材和工具书，也可作为医院评审者和研究者的参考书。