医院评审标准核心条款操作指南

第一章 坚持医院公益性

第一节 承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

对口支援（1.3.1.1）

第二节 应急管理

一、应急管理组织和应急指挥系统（1.4.2.1）

二、灾害脆弱性分析（1.4.3.1）

三、应急预案（1.4.3.2）

第二章 医院服务

第一节 急诊绿色通道管理

一、急诊检诊、分诊及落实首诊负责制（2.3.2.1）

二、重点病种的急诊服务流程与规范（2.3.2.2）

第二节 患者的合法权益

保障患者合法权利（2.6.1.1）

第三节 投诉管理

一、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》（2.7.1.1）

二、妥善处理医疗纠纷（2.7.1.2）

第三章 患者安全

第一节 确立查对制度，识别患者身份

严格执行查对制度（3.1.2.1）

第二节 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

手术安全核查与手术风险评估制度与流程（3.3.3.1）

第三节 临床“危急值”报告制度

严格执行“危急值”报告制度与流程（3.6.2.1）

第四节 妥善处理医疗安全（不良）事件

医疗安全（不良）事件报告制度与工作流程（3.9.1.1）

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

第一节 医疗技术管理

一、实行高风险技术操作人员授权制度（4.3.5.1）

二、实施资格许可授权动态管理（4.3.5.2）

第二节 住院诊疗管理与持续改进

一、平均住院日管理（4.5.7.4）

二、住院时间超过30天的患者管理（4.5.7.5）

第三节 手术治疗管理与持续改进

一、手术质量与安全管理（4.6.8.2）

二、“非计划再次手术”管理（4.6.8.3）

第四节 麻醉管理与持续改进

一、麻醉后复苏室管理（4.7.5.1）

二、麻醉后复苏室患者转入、转出标准与流程（4.7.5.2）

第五节 急诊管理与持续改进

急会诊管理（4.8.4.3）

第六节 重症医学科管理与持续改进

一、重症医学科布局与设备（4.9.1.1.1）

二、重症医学床位设置与人力资源配置（4.9.1.1.2）

三、重症医学科管理（4.9.2.1）

第七节 药事和药物使用管理与持续改进

一、规范使用与管理抗菌药物（4.15.5.1）

二、抗菌药物分级管理与细菌耐药管理（4.15.5.2）

三、围术期预防性应用抗菌药物管理（4.15.5.3）

四、抗菌药物购用管理（4.15.5.4）

五、药物安全性监测与管理（4.15.6.1）

六、突发事件药事应急管理（4.15.6.2）

第八节 输血管理与持续改进

一、标本采集及输血前核对制度（4.19.4.3）

二、血液贮存质量监测（4.19.5.1）

三、临床输血过程的质量管理监控（4.19.5.2）

四、控制输血严重危害的预案（4.19.5.4）

第九节 医院感染管理与持续改进

一、重点环节、重点人群与高危险因素的监测与预防

……

第五章 护理管理与质量持续改进

第六章 医院管理

2011年4月原卫生部发布《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发[2011133号），随后陆续发布《医院评审暂行办法》、《三级综合医院评审细则》、《二级综合医院评审标准（2012年版）》以及各类专科医院评审标准，新一轮医院评审工作正在全国范围内有序开展。新的医院评审标准设有“核心条款”（在标准中以“★”标识，其中三级综合医院48项），要求所有核心条款都必须至少达到“C”级，才能通过评审，“核心条款”具有“一票否决”的特性。本书结合我国医院工作实际情况，以三级综合医院评审标准为范例，对每一个“核心条款”分别从政策背景、标准解读、资料准备、关键要素、涉及部门和内审方法等方面进行了深刻剖析和实践探索，为医院做好内审和自评提供操作指南。该书既可作为各级各类医院开展新一轮医院等级评审的内部评审培训教材和工具书，也可作为医院评审者和研究者的参考书。